6月25日凌晨3时许，河南商丘柘城县远襄镇北街一武术馆发生火灾，造成18人死亡、4人重伤、12人轻伤。

河南致18死火灾事故初步原因查明

2021年6月26日，商丘市人民政府新闻办公室发布的《柘城县“6.25”重大火灾事故应急救援情况通报》称，经初步调查，起火建筑为沿街门面，着火物为沙发衣柜等家具，伤亡人员当时居住在二楼，均为武馆培训人员。

事发时武术馆是两层商铺，一层是武术馆，餐厅等，面积约120平米，二层是练武房，房东住宿，还有武馆培训学员住宿。共有34名学生，多住在武术馆2楼，武馆创始人陈某的妻子住在1楼。

这是典型的“三合一”场所，即住宿与加工、生产、仓储、经营等在同一建筑内混合设置的场所。

初步原因分析：因一楼发生火灾，且上下两层没有防火分隔，火灾和大量的烟气蔓延到二层，同时烟气和火焰封锁了唯一的楼梯，导致逃生困难。

6月25日凌晨的火灾，起火在一楼，地上铺垫有泡沫，武术器材也多有泡沫包裹，火势发展很快，同时产生大量黑烟和有害气体，迅速蔓延到二楼，而一楼与二楼之间仅有一条狭窄的楼梯，孩子们都在熟睡，反应不及，房间的窗户又被封死了，导致逃生困难，死伤惨重。

图源：东阳消防大队企鹅号

图源：东阳消防大队企鹅号

至于起火的原因，目前仍在调查中，很有可能是夏季炎热，空调等大功率用电器的使用，导致线路发热，最终短路起火，具体原因等待事故调查发布。

但究其根本，该武馆的建筑设计不合规，不该被用于开设寄宿培训性质的武馆，是导致这起事故的最直接原因！

现在最需要追问的是——全国各地，还有多少像这样的非法“三合一”场所，存在类似的安全隐患？

县委书记、县长已被免职！负责人被采取刑事强制措施

柘城县市场监管局提供情况说明称，该武术馆名为柘城县震兴国际搏击俱乐部，创始人陈某，2017年8月30日在柘城县市场监管局牛城所设立登记，经营范围是武术培训。

柘城县消防救援大队大队长詹合义介绍，该场所作为武术培训机构，应当主动办理消防设计、验收或备案手续，但机构所在建筑为村民自建房，建设时性质并非培训机构，目前并未办理审核、验收或消防备案手续，相关情况还需进一步核实。

目前，柘城县委书记、县长，远襄镇党委书记、镇长已免职，武术馆经营者陈林等3名涉事嫌疑人已被公安机关依法采取刑事强制措施。事故调查仍在进行中。

事发一周前曾部署安全生产大排查专项行动

事实上，就在6月18日，柘城县委书记梁辉召开县委常委会议，要求以十堰市张湾区燃气爆炸事故为戒，举一反三，安排部署全县安全生产大排查专项行动。

图源：东阳消防大队企鹅号

梁辉在大会上还要求安全生产大排查活动，要聚焦重点领域，及时消除隐患...立即组织开展安全生产大检查活动，围绕燃气、危化品、交通运输、建设施工、消防、学校、用电安全、有限空间作业、汛期安全等领域。

此外，梁辉还要求，全面深入排查治理安全生产隐患，堵塞安全监管漏洞，做到全覆盖、零容忍、严执法、重实效。

类似的案例还有很多，为什么刚开展完隐患排查，还是发生了事故？

只要我们冷静的分析下，隐患排查是根本防不住事故的，特别是监管部门主导的隐患排查。

1）突击式安全检查倒逼企业搞形式主义。

一人感冒大家吃药的监管模式已经烂熟于心，套路再熟悉不过。

按说各地在这件事上已经不用开会发文件了。

只要出了事故，监管部门早早做好了检查的准备，企业早早做好了迎检的准备。

而这时候企业会把迎检作为头等大事，

梳理制度，整理档案，完善记录……

做的更周密一点的，开个警示教育会、组织一次演练，领导带队检查……

绝大部分人的精力都用在了组织安全生产活动上，却没有心思没有关注安全生产本身，这个时候对作业现场的监督、管控不是加强了，反而在一定程度上削弱了。

但是，这些形式往往是检查的要点重点，甚至是工作亮点。

任何企业都会做，而且要做的完美。

2）隐患排查就是以“静态的点”搏“动态的线”。

监管部门或是其他外力开展的隐患排查，只能以某个具体时间点切入，了解当时当场的静态情况。

而生产经营活动是一个很长的线条，且是持续运动的。

以“静态的点”去发现“动态的线”上的隐患，局限性太大，偶然性太多。

比如检修作业，检查的时候碰上了可以查隐患，没碰上你就没法查。

而且有时候企业是能够掌握这个“静态的点”何时发生的，会尽全力呈现一个完美的“点”，尽量不给监管部门“添麻烦”。

3）不管出啥事故，都查灭火器。

事故以后的大排查大整治，是为了汲取教训，堵住事故暴露出的漏洞，防范同类事故再次发生。

可有时候，事故原因还没找到，事故教训还没有出来，大检查开始了，为什么查，查什么都不十分清晰，这就在很大程度上失去了针对性。

因某个事故而组织的本应很有针对性的大检查，很快落入俗套，不管啥事故，不管啥行业事故，都查灭火器。

隐患一大堆，和事故教训沾边的没几个。这样的排查何以防住事故！

4）格式化八股化的事故调查有待改进。

对事故的调查和反思，甚至大众对事故的关注，更多集中在管理上和责任上。

技术层面的关注和反思不够。

事故调查报告在分析原因时，基本上是两个层面：作业人员违章为直接原因和主体责任不落实、风险隐患排查不到位、培训教育不到位等为间接原因。

格式化、八股化的调查报告，很难让人找到切入点去分析事故，除了后果惨痛，不知道该汲取什么教训，借此改进哪些方面。

这样的调查报告很难指导日常隐患排查，也难以推动安全技术规范标准的改进。

而规范标准不是来源于事故教训，不是用血的教训写成，靠专家在办公室讨论出来的规范标准如何能防住事故？

事故代价不能白付

事故发生后，无论是第一时间开展救援还是从严从实、从快从细调查事故原因都十分必要，但同时也不能忘记汲取教训、防患未然。安全事故发生地固然要全面排查、深刻反思，其他单位也不应置身事外。只有举一反三狠抓落实才能筑牢安全防线，防止类似的事故再次发生。单位主要负责人安全生产责任有没有落实到位，安全管理制度是流于形式还是落到实处，全员安全教育培训做到位了没有，隐患排查有没有一处一处地细抠……说白了，安全防范工作不能流于形式，必须把工作做在前头、把功夫下在平时，各个方面、各个环节的检查都要落到实处，不留死角、不留盲区。只有严在平时、动真碰硬、问题不整改到位绝不放过，才能有效杜绝隐患，避免发生安全事故。

安全生产上有个海因里希法则，说的是在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的隐患。这些轻微的事故、潜在的隐患如不及时处理，就容易发生大灾祸。在这个春节，“最后一个原始部落”云南翁丁村因为一场大火付之一炬。更令人感到遗憾的是，翁丁村在事故前一周已经发生一次火灾，当时很快扑灭。如果事故发生后能够立即排查隐患、认真整改，或许不至发生席卷全村的大火灾。

安全事故一再警示我们，祸患常积于忽微，必须以“一失万无”的谨慎确保万无一失的安全。不能一个安全隐患排除了，新的安全隐患又冒出来，更不能以发生事故的方式来发现隐患，那样的代价太沉重了。

来源｜东阳消防大队企鹅号

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【来源：萧山检察】